ICS11.020 CCSC05 团 体 标 准 T/CHAC010—2026 “三高共管六病同防”诊疗路径与一体化 服务标准 Standardsofclinicalpathwayandintegratedhealthcareforthreehighsintegrated careandsixdiseasesco-prevention 2026-01-30发布 2026-02-01实施 中国社区卫生协会  发布 全国团体标准信息平台 T/CHAC010—2026 I目次 前言..................................................................................II 引言.................................................................................III 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4“三高共管六病同防”三级协同服务体系...............................................2 5“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务...........................................5 6协同诊疗............................................................................7 7信息化建设..........................................................................9 8一体化服务评价指标..................................................................9 附录A（规范性）“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务流程图......................10 附录B（规范性）中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图.................................11 附录C（资料性）“三高共管六病同防”医防协同分级服务清单............................12 参考文献..............................................................................14 全国团体标准信息平台 T/CHAC010—2026 II前言 本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本标准由中国社区卫生协会提出并归口。 本标准起草单位：山东省疾病预防控制中心、青岛市第三人民医院、山东大学公共卫生学院、华中 科技大学同济医学院药学院、泰安市岱岳区满庄镇卫生院、济南市市中区十六里河街道办事处社区卫生 服务中心。 本标准主要起草人：张天亮、王南南、张高辉、冯利、魏仁敏、纪冰、王海鹏、冯达、陈良侠、马 洁、张宝喜、孟祥敏、樊文娟、郭晓雷、魏涛、马卫武、王吉鹏、杜雪莹、刘鑫、齐聪、张晓菲、徐春 晓、孙扬帆、金哲。 全国团体标准信息平台 T/CHAC010—2026 III引言 本标准依据《健康中国行动（2019-2030年）》等国家政策要求，结合中国慢性病管理现状制定。 高血压、高血糖、高血脂（三高）是代谢综合征的核心要素，在成年人中往往相伴而生，呈共病状 态。而与“三高”密切相关的并发症——冠心病、脑卒中、慢性肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、 周围血管病变6种并发症（六病）是“三高”相关慢性病群种中发病率高、致残率高、疾病负担重的病 种，已成为威胁中国居民健康的主要问题。建立整合式一体化医疗服务体系，实现功能整合、资源下沉， 形成连续无缝隙的服务模式是提升慢性病防治效果的关键路径。为此，需要一整套与我国整合式服务体 系改革相适配的医疗技术集成方法及实施路径。 本标准聚焦“三高共管六病同防”服务模式，构建“技术统一、流程连贯、机制协同”的一体化 服务体系标准，即在技术层面统一多学科诊疗路径；在流程层面规范全周期服务衔接，实现从“单一疾 病管理”向“全病程健康干预”转型；在服务层面上，根据服务能力标准建立县域三级协同服务框架， 明确各级职责。为推动“三高六病”医防融合规范化、规模化实施提供支撑，也为中国整合型医疗服务 体系建设及精准分级诊疗制度探索提供实践参考。 全国团体标准信息平台 T/CHAC010—2026 1“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服务标准 1范围 本标准规定了“三高”（高血压、高血糖、高血脂）及由此引发的冠心病、脑卒中、慢性肾脏病变、 眼底病变、周围神经病变、周围血管病变6种并发症，应用“三高共管六病同防”诊疗路径与一体化服 务的服务体系、服务路径、协同诊疗、信息化建设要求及评价指标等内容。 本标准适用于疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）和二级 及以上医疗机构开展“三高共管六病同防”一体化服务。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 标准。。 中国血脂管理指南（2023年） 3术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 一体化服务people-centredintegratedhealthcare 以患者为中心，整合基层医疗卫生机构、综合医院、疾病预防控制机构等多方资源，提供筛查、诊 断、治疗、随访、健康管理等全流程协同服务。 3.2 三高threehighs（hypertension,hyperglycemia,hyperlipidemia) 高血压（血压升高）、高血糖（主要指糖尿病或糖尿病前期）、高血脂（血脂异常）的统称，是最 常见的慢性病，具有共同的危险因素，常合并存在，是心脑血管疾病最主要的危险因素集群。 3.3 六病sixdiseases（coronarydisease,stroke,chronickidneydisease,retinaldisease, peripheralnervoussystemdisease,peripheralvasculardisease） 由高血压、高血糖、高血脂引发的慢性病群中六种主要并发症，包括冠心病、脑卒中、慢性肾脏病 变（由“三高”引起的慢性肾脏损害，包括糖尿病肾病、高血压肾病等）、眼底病变（糖尿病视网膜病 变和高血压性视网膜病变）、周围神经病变（糖尿病导致的周围神经功能障碍，常见为远端对称性多发 神经病变）、周围血管病变（主要指三高导致的下肢动脉粥样硬化、静脉血栓等疾病）。 3.4 三高共管六病同防threehighsintegratedcareandsixdiseasesco-prevention 对高血压、高血糖、高血脂实施跨专业协同管理，通过多学科协作、标准化诊疗路径和全程健康管 理，提高疾病控制率，降低由“三高”引起的冠心病、脑卒中、肾脏病变、眼底病变、周围神经病变、 周围血管病变发生风险。在“三高”管理过程中，同步筛查、评估和干预“六病”，实现早期发现、规 范治疗和长期随访。 3.5 三高之家threehighscarehome 依托家庭医生团队在家庭医生工作室或服务点开展工作，主要承担“三高六病”的筛查发现、建档 签约、干预随访、健康指导和协同诊疗，以及稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预， 是医防融合一体化服务体系的网底。 3.6 全国团体标准信息平台 T/CHAC010—2026 2三高基地threehighscarebase 一般以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为服务单位，承担“三高”患者诊断、评估分级、常规治疗 方案制定、“六病”筛查、协同诊疗等工作，是医防融合一体化服务体系的枢纽。 3.7 三高中心threehighscarecenter 主要设置在县域医共体或城市医联体牵头医院，负责区域内“三高六病”一体化运行管理、防治规 范制定及业务指导培训，通过协同诊疗，完成区域内难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症 的诊治和院内就诊患者医防融合服务，并建立“三高六病”多学科会诊机制，是医防融合一体化服务体 系的技术支撑单元。 3.8 三高公卫指导中心threehighspublichealthguidancecenter 依托县级疾病预防控制中心，负责一体化服务的监测评价和质量控制，健康管理适宜技术的实施路 径制定、培训和推广。 3.9 三高协同诊疗threehighscoordinatedtreatmentandcare 一种整合多学科、多层级医疗资源，以患者为中心，通过标准化流程和信息共享平台，提供连续、 协调、高效医疗卫生服务的模式。 3.10 医防融合integrationofmedicalandpreventiv