ICS 03.080.01 CCS A 12 44 广东省 地方 标准 DB44/T 2747—2025 慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理 Specification for chronic disease management of chronic heart failure using integrated Chinese and Western medicine 2025 - 10 - 14发布 2026 - 01 - 14实施 广东省市场监督管理局 发布 DB44/T 2747 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本要求 ................................ ................................ ........... 1 5 慢病管理流程 ................................ ................................ ....... 1 6 慢病管理内容 ................................ ................................ ....... 2 7 效果评价 ................................ ................................ ........... 5 附录A（规范性） 慢性心力衰竭患者中医证候 ................................ ............. 6 附录B（资料性） 心力衰竭特异性微型营养评价量表 ................................ ....... 7 附录C（资料性） Borg主观疲劳程度量表 ................................ ................ 8 附录D（资料性） 慢性心衰中医症状分级量化表 ................................ ........... 9 附录E（资料性） 明尼苏达心力衰竭生活质量问卷 ................................ ........ 10 附录F（资料性） 患者满意度测评表 ................................ .................... 11 参考文献 ................................ ................................ ............. 12 DB44/T 2747 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由广东省中医药局提出并组织实施。 本文件由广东省中医标准化技术委员会（ GD/TC 31 ）归口。 本文件起草单位：广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院） 本文件主要起草人：陈日宇、赵经营、陈静薇、林小丽、张广清、吕渭辉、许文静、曾雨、范云香、 林丽霞、朱珲莹、萧蕙、滕中华、谢秀丽、陈笑银、庾浩坚、詹敏淇。 DB44/T 2747 —2025 1 慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理规范 1 范围 本文件规定慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理的术语和定义、 基本要求、 管理流程、 管理内容、 跟踪随访、疗效评价。 本文件适用于各级医疗机构开展慢性心力衰竭患者中西医结合慢病管理服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 12346 经穴名称与定位 GB/T 13734 耳穴名称与定位 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 慢性心力衰竭 chronic heart failure 各种原因造成心脏结构和（或）功能的异常改变，使心脏收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引 起的一组复杂临床综合征。 4 基本要求 各级医疗机构应具备慢性心力衰竭中西医结合慢病管理所需的基本设备和条件，包括设置中医临 床科室及配备中医常用的诊疗设备。有条件的医疗机构宜利用信息化手段开展慢性心力衰竭慢病管理。 宜建立中西医结合慢病管理多学科团队，应包括心内科、中医科、营养科、康复医学科、药师、 心理师等，从事慢病管理工作的人员应为接受过慢性心力衰竭慢病管理知识与技术培训的医护人员。 应对患者进行健康指导和随访，并及时记录相关信息，纳入慢病管理健康档案。 5 慢病管理流程 建立患者健康档案。 评估患者基本情况。 运用中医理论方法进行证候辨识。 从服药、运动、营养、情绪、戒烟限酒等方面进行健康指导，传授居家中医适宜技术。 根据病情定期给予随访并记录。 DB44/T 2747 —2025 2 6 慢病管理内容 评估 病史、吸烟饮酒、症状体征、检验检查结果、心功能分级、运动能力、情志状态、服药情况、治疗 效果以及生活质量等。 中医证候辨识 具体见附录 A。 药物管理 6.3.1 应讲解药名、剂量、时间、频次、用药目的和注意事项，重点讲解药物治疗作用、不良反应及 处理措施，教会患者服药期间监测体重、尿量、血压和脉搏。 6.3.2 宜为患者提供用药时间表，指导家属对患者用药依从性的监督管理。 6.3.3 应指导患者遵循每日用药方案，按时服药，避免漏服，勿擅自停药。 6.3.4 中药汤剂宜浓煎，可分上下午温服。 非药物管理 6.4.1 饮食营养管理 6.4.1.1 可使用心力衰竭特异性微型营养评价量表（ Mini Nutritional Assessment -Heart Failure, MNA - HF）来评估心衰患者营养状况，见附录 B。 6.4.1.2 应指导患者低脂饮食，以植物性食物（水果、蔬菜、坚果、豆类、全谷物）为主，尽量减少 红肉的摄入，不宜食用低钠盐，可适量补充微量维生素。伴有糖尿病的患者宜低糖饮食，少食多餐，定 时定量；伴有营养不良或恶病质的患者，宜至少摄入 1.1 g/kg/d 蛋白质。 6.4.1.3 应指导年轻、心功能受到超重或病态肥胖 (如BMI＞35 kg/ m2)影响者减重。 6.4.1.4 应指导需减重的患者采用低热量平衡膳食， 在保证必须热量的基础上， 加上适当的有氧运动， 遵循循序渐进的原则，通常每周减 0.5 kg～1.0 kg，在 6个月内减轻当前体重的 5%～15%为宜。 6.4.1.5 中医辨证施膳建议如下： a) 心肺气虚证：宜食甘温，补益心肺之品，如莲子、大枣、蜂蜜等，忌生冷肥腻之物； b) 气阴两虚证：宜食甘凉，益气养阴之品，如银耳、百合、枸杞子等，忌辛辣、温燥、动火之物； c) 心肾阳虚证：宜食温热，益肾温阳之品，如羊肉、桑葚、黑豆等，忌生冷、寒凉之物； d) 气虚血瘀证：宜食甘，补气活血之品，如山楂、山药、三七等，忌油腻辛辣之物。 6.4.2 运动管理 6.4.2.1 对于心功能 Ⅰ级～ Ⅲ级生命体征平稳的慢性心力衰竭患者应指导运动康复。 6.4.2.2 可通过心肺运动试验、 6 min步行试验、体适能评估等对患者的运动能力进行评估，为患者制 定个体化的运动处方。 6.4.2.3 制定运动处方时，应结合患者的心功能、年龄、运动喜好、具备运动的条件、受限制的因素。 6.4.2.4 运动种类应以有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动、平衡运动以及呼吸肌训炼，柔韧 性运动可以作为热身和整理运动。 6.4.2.5 运动处方的制定应包括运动方式、运动强度、运动频率、运动时间。 DB44/T 2747 —2025 3 6.4.3 出入量管理 6.4.3.1 应指导患者晨起空腹、排便后，使用刻度清晰、易读数、易“归零”的秤（例如电子秤）测 量体重，并予以记录。 6.4.3.2 应评估患者的生命体征、判断液体潴留的严重程度，宜询问患者有无近期体重增加、颈静脉 充盈、外