ICS 03.080.99 CCS A 16 44 广东省 地方 标准 DB44/T 2732—2025 家庭医生签约服务规范 Specification for family doctor contract service 2025 - 09 - 08发布 2025 - 12 - 08实施 广东省市场监督管理局 发布 DB44/T 2732 —2025 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 基本原则 ................................ ................................ ........... 1 5 团队建设 ................................ ................................ ........... 2 6 签约要求 ................................ ................................ ........... 4 7 服务内容 ................................ ................................ ........... 5 8 评价与改进 ................................ ................................ ......... 6 附录A（资料性） 广东省家庭医生签约服务协议书样式 ................................ ..... 8 附录B（资料性） 个性化服务参考内容 ................................ .................. 24 附录C（资料性） 部分个性化服务包参考价格 ................................ ............ 29 参考文献 ................................ ................................ ............. 45 DB44/T 2732 —2025 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由广东省卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位： 广州市越秀区卫生健康局、 广州市越秀区市场监督管理局、 广州市标准化研究院。 本文件主要起草人：黄甫初、徐湛、王贺珍、郑裕钊、陈健英、张颖、汪正兵、何仲强、黄薇。 DB44/T 2732 —2025 1 家庭医生签约服务规范 1 范围 本文件规定了家庭医生签约服务的术语和定义、基本原则、团队建设、签约要求、服务内容和评价 与改进等内容。 本文件适用于家庭医生签约服务。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 家庭医生 family doctor 以基层医疗卫生机构为平台， 与居民、 家庭或社区签订协议， 并为签约居民提供连续、 综合、 便捷、 个性化医疗卫生健康服务的医生。 签约对象 signing object 与家庭医生签订家庭医生服务协议的居民、家庭或功能社区。 重点人群 key population 家庭医生签约服务优先覆盖的人群。 注： 重点人群包括 0～6岁儿童、孕产妇、计划生育特殊家庭成员、老年人、高血压患者、 2型糖尿病患者、严重精神 障碍患者、肺结核患者、残疾人和贫困人口等人群。 4 基本原则 全程管理原则：家庭医生签约服务是以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的 维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体，运用生物医学 -心理-社 会的人文关怀模式，提供医疗、卫生、健康管理和预防保健服务。 医防融合原则：家庭医生团队宜在诊前、诊中、诊后全链条各环节实现医防融合，根据签约对象 健康状况实施健康监测、评估、干预、随访管理，协调转诊、康复指导，落实“未病早预防、小病就近 看、大病能会诊、慢病能管理、转诊帮对接”，推进“基层首诊”制度建设。 分类服务原则：根据服务对象差异化的健康状况和服务需求，为不同的签约对象提供个性化签约 服务，体现服务的针对性。 团队服务原则：家庭医生签约服务以团队合作的工作方式为主（以家庭医生个人进行签约的工作 方式为辅）提供以预防为导向的综合性、连续性、可及性、协调性的健康照护服务，团队成员依据职责DB44/T 2732 —2025 2 分别落实责任。 全专结合原则：充分发挥团队的全科特长和利用二、三级医院的专科优势，为签约对象提供综合 性的全科健康管理服务和针对性的专科疾病诊疗服务。 5 团队建设 团队成员构成 每个团队配备 1名团队长、至少 1名家庭医生、 1名护理人员和 1名公共卫生医师，有条件的可配备其 他人员，具体要求如下。 a) 团队长只可参与 1个团队，可由家庭医生兼任。 b) 家庭医生只可参与 1个团队。家庭医生应由执业医师、助理医师或乡村医生担任，不限于全 科，中医和内、外、妇、儿等各临床专业医生均可。家庭医生应在基层医疗卫生机构注册，在 医疗联合体内医疗机构中执业的医师可以不办理相关变更注册手续。 c) 护理人员只可参与 1个团队。 d) 公共卫生医师可参与多个团队。 e) 其他人员可参与多个团队， 团队根据居民健康需求和签约服务内容选配包括但不限于： 专科医 师、中医医师、药师、健康管理师、营养师、康复医师（治疗师）、中医预防保健调理师、心 理治疗师或心理咨询师、团队助理、计生专干、社（义）工等。 团队命名规则 团队命名应本着简洁、特色和唯一相结合的原则，可采用基层医疗卫生机构名称 +以下任一种命名 形式： a) 以团队顺序号命名，命名规则：第 N（团队顺序号） +家医团队，如第一家医团队； b) 以家庭医生个人名字命名，命名规则：家庭医生姓名 +家医团队，如某某某家医团队； c) 以个性化形式命名，命名规则：个性化名称 +家医团队，如阳光家医团队。 团队成员职责 5.3.1 团队长职责 团队长的职责包括但不限于以下内容： a) 组建团队：根据签约对象的数量、构成，以及岗位要求，采取双向选择、竞争组合等方式，招 募并组建家庭医生团队； b) 任务管理：负责制定团队签约服务工作计划、服务流程、成员职责等，分配工作任务，督促团 队成员落实各自的职责，定期通报各成员工作完成情况，分析存在的问题以及原因，提出解决 问题的建议和措施； c) 绩效管理：对团队各成员签约、履约全过程进行绩效评价； d) 服从管理：团队长应对所在机构负责，服从机构统一领导和管理。 5.3.2 家庭医生职责 家庭医生根据签约协议的服务内容，开展履约工作，其职责包括但不限于以下内容： a) 为签约对象提供常见病、多发病的诊疗和管理，接受签约对象预约，落实双向转诊，提供综合 性、连续性的服务； b) 统筹团队成员为签约对象提供医防融合的健康管理服务， 包括但不限于： 建立并完善居民电子DB44/T 2732 —2025 3 健康档案、开展健康评估、制订针对性的健康管理方案、开具健康教育处方、实施健康干预、 开展干预效果评价、统筹协调相关服务资源等； c) 根据签约对象的健康需求， 开展家庭医疗服务评估， 并根据评估结果以及团队服务能力等提供 上门家庭医疗服务； d) 运用全科服务理念和技能提供服务，由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。 5.3.3 护理人员职责 护理人员根据签约协议的服务内容，在团队长的统筹安排下开展履约工作，其职责包括但不限于以 下内容： a) 履行护理职责：根据签约对象临床需求，做好临床护理、居家护理等相关工作； b) 履行家庭医生助理职责：负责协助家庭医生开展签约服务的日常管理工作，如门诊预约、健康 管理、转诊及出入院追踪、慢病随访、健康档案及信息系统的维护和管理、健康教育以及健康 信息发布等工作。 5.3.4 公共卫生医师职责 公共卫生医师根据签约协议